La norma del RCA (Análisis Causa Raíz) representa el marco de trabajo internacional diseñado para estandarizar la forma en que las industrias abordan los incidentes, las desviaciones de calidad y los fallos operacionales catastróficos o inclusive para la reingeniería de operaciones exitosas como retroalimentación a los procesos. Al adoptar el estándar 62740 (en cualquiera de sus tres versiones: IEC, en su formato de la Comisión Electrotécnica Internacional; BS, con el británico; o UNE, para el español), las organizaciones obtienen un proceso metodológico de alta exigencia que permite identificar sistemáticamente los factores subyacentes que contribuyen a un evento focal.

Ante todo, el hecho de que una normativa posea un alcance global significa que personas de diferentes países y culturas se ponen de acuerdo para usar las mismas reglas de juego (desde su concepto a su aplicación), logrando que en términos de seguridad y la eficiencia dejen de depender de suposiciones marcadas por juicios subjetivos de las personas para fundamentarse en una forma más elaborada con un proceso de investigación estructurado y basado en evidencias que opera con la misma disciplina técnica en cualquier parte del mundo, lo cual permite extender su utilidad a la identificación y prevención de fallos en todo tipo de áreas e industrias que abarcan desde la seguridad del paciente en entornos hospitalarios para erradicar errores médicos y la precisión en el desarrollo de farmacología clínica, pasando por el análisis de incidentes en la aviación comercial y la industria aeroespacial hacia otras áreas que permiten la estabilidad operativa en plataformas petroleras en alta mar, la vigilancia en centrales de energía nuclear y el estricto cumplimiento de la inocuidad (higiene) en la producción masiva de alimentos, hasta el seguimiento técnico de infraestructuras críticas como trenes de alta velocidad, la gestión de proactiva riesgos en minería a gran escala o puentes diseñados para resistir desastres naturales, llegando incluso a la protección de la privacidad y respuesta ante incidentes en el entorno digital (incluyendo diversas areas que involucran a la Tecnología de la Información), garantizando así que cada investigación sea transparente, que los hallazgos sean comprensibles para expertos de cualquier nación y que el conocimiento compartido sirva para salvar vidas, evitar que los problemas se repitan y optimizar la calidad de cada proceso o servicio que entregamos a la sociedad.

El personal organizacional puede aplicar estas directrices del método mediante la conformación de un Equipo Natural de Trabajo (ENT) que reúne perfiles de diferentes niveles jerárquicos y con funciones específicas, desde directores y líderes de área hasta especialistas técnicos e ingenieros de campo (en el caso industrial), con el objetivo de auditar eventos en infraestructuras físicas o procedimentales, ya sea que produzca un éxito (en términos de salidas beneficiosas; para entender que se hizo bien y para poder repetir ese éxito) o para ser el punto de partida en una investigación de un evento, un análisis de fallos o de los procesos de control de calidad y del negocio. De estos mencionados el tipo de salida que se analice y su interpretación tienen una dependencia del propósito y alcance que se le asigne al estudio del RCA.

Los estudios se llevan a través de una objetividad técnica capaz de transformar datos dispersos en información estructurada y respaldada documentalmente, lista para ser usada como un respaldo sólido en la toma de decisiones. Así que, ejecutar este procedimiento dentro del marco normativo demanda un compromiso total con la veracidad de los hechos y la exclusión de juicios de valor sobre las personas involucradas, facilitando así el desglose de la complejidad que caracteriza a los sistemas sociotécnicos modernos, donde la interacción entre el software, el hardware y el factor humano suele generar escenarios de falla imprevistos que vulneran las barreras de protección.

Cuando se siguen estos pasos estructurados, los equipos multidisciplinarios evalúan las condiciones operativas previas analizando las salvaguardas existentes (es decir, los controles de seguridad como capas o barreras de protección) y las decisiones organizativas tomadas, logrando que el análisis se establezca como una evaluación científica dedicada a encontrar el origen real de la desviación.

El cumplimiento e integración de estos protocolos metodológicos busca maximizar la rentabilidad y la integridad de las personas optimizando la disponibilidad general de los activos evaluados para que las instalaciones y servicios funcionen de manera predecible, mitigando las paradas no programadas y asegurando la sostenibilidad mediante la consolidación de un capital intelectual estratégico que blinda a la organización contra la repetición de eventos no deseados.

1. El proceso estructurado del Análisis Causa Raíz según la Norma RCA

Para abordar una desviación operativa o un incidente detrás del estándar (UNE / BS) EN 62740 se requiere saber que puede identificar el RCA para luego ver cómo se fundamenta como disciplina según sus cinco etapas propuestas y claramente delimitadas.

El RCA puede identificar lo siguiente de un evento:

• Una única causa raíz.

• Múltiples causas raíz en las cuales la eliminación de cualquier causa hará que el evento foco no ocurra.

• Causas raíz que son factores contribuyentes cuya eliminación modificará la probabilidad de ocurrencia del evento foco pero que no lo previenen directamente.

• Causas raíz de sucesos.

La siguiente tabla muestra en detalle un resumen sobre los pasos de un RCA, se muestran según el estándar 62740

De este ciclo analítico podemos ver que el RCA es un proceso iterativo por su naturaleza, especialmente en la toma y el análisis de los datos.

Los datos se recogen desde el "qué" ha pasado y, después, se analizan para determinar qué otros datos se necesitan tomar. Así, una vez recogidos, se retoma el análisis y se identifican las diferencias para las cuales se toman más datos; de esta forma, se va repitiendo este proceso hasta que cumple con el objetivo del análisis y la identificación de las causas raíz. Por otra parte, con respecto a las salidas, estas dependerán de su propósito y alcance.

Por lo tanto, el flujograma de estas etapas para demostrar el proceso se muestra a continuación:

1.1 Fases iniciales (1 paso) y Recopilación de Evidencias (2 paso)

La fase de iniciación es donde se evalúa si realmente es necesario ejecutar el estudio y se define tanto el propósito como el alcance técnico del mismo para evitar el desperdicio de recursos como los primeros pasos, en respuesta al evento foco.

Es de aclarar que, del éxito de esta primera fase de arranque depende de la claridad con la que se defina el evento focal, ya que un enunciado ambiguo puede desviar toda la investigación hacia caminos que no aportan valor al resultado.

Algunos criterios que normalmente existen para determinar cuándo se requiere un RCA, pueden incluir:

• Cualquier evento simple con un efecto grande.

• Multiples eventos similares no deseados.

• Un parámetro que se sale de un nivel de tolerancia definido.

• Fallos o éxitos (cualquiera que sea el nivel del efecto) que implican a elementos críticos de los equipos o de las actividades.

Cuando se define el tipo de eventos que necesita la realización de un RCA, es importante considerar que un evento con un efecto grande puede tener causas raíz comunes con eventos con efectos menores. En estos analizar y tratar causas raíz para eventos con efectos menores puede evitar que suceda un evento con efecto grande, algo así como una cadena generando un efecto domino. Pero, esto no siempre sucede son casos particulares para tomar en cuenta y cada uno que puede presentarse a su vez puede ser distinto, y, en líneas generales incluyen la terminación de un proyecto (éxitos o fracasos), fallos que resulten en costes inaceptables, lesión o muerte, funcionamientos o retrasos inaceptables, grandes consecuencias contractuales y avería de equipos.

Ahora si se requiere un RCA, se describe el evento (o eventos) de foco a analizar y se designa un equipo apropiado para el análisis. De estos equipos, son los líderes organizacionales quienes establecen un equipo multidisciplinario y asignan responsabilidades específicas en función de la gravedad del incidente documentado, este equipo también debe incluir un facilitador que es el experto en la técnica del análisis causal, con preferencia de selección a que ya este formado o tenga experiencia en la técnica, y de los miembros del equipo puede cambiar según el contexto de la actividad, pues los mismos que conforman el equipo no necesariamente son los mismos que realizan el análisis y acá es donde la opinión y el aporte técnico de cada uno importa; pueden ser ingenieros, técnicos, operadores, representantes de ventas y gerentes e inclusive la consideración de partes externas para proporcionar una perspectiva independiente.

Y, también una aclaración un RCA no es exclusivo de un equipo, puede ser realizado eficazmente por una sola persona si cuenta con experiencia técnica en el análisis causal así como las capacidades y competencias necesarias para llevar a cabo el proyecto. Para tomarlo en cuenta el trabajo en equipo supera al individual cuando:

• La tarea es compleja.

• Se necesita creatividad.

• El patrón para seguir no es claro.

• Se requiere mayor eficiencia de recursos.

• El aprendizaje rápido es necesario.

• Se desea alto nivel de compromiso.

• La cooperación es esencial para la implementación.

• La tarea o proceso involucrado es interdepartamental.

Un equipo puede representarse como en la siguiente imagen:

En seguimiento cuando el grupo está conformado lo primero que se debe hacer es ir avanzando con; el establecimiento de los hechos mediante la recolección exhaustiva de las evidencias tangibles e intangibles este equipo de investigadores captura información sobre:

¿qué pasó o que sucedió, ¿dónde ocurrió, ¿cuándo se desarrolló y por quién o quiénes participaron directa o indirectamente?

Una buena descripción de un evento foco, es simple y fácil de entender y no debe estar sesgada hacia una solución específica. Acorde a la misma descripción es que solicitara la identificación de los miembros del equipo para el análisis.

Partiendo de este establecimiento de los hechos, es importante recalcar que en general existen dos tipos de RCA con objetivos distintos y no se deberían mezclar. Se pueden describir como los siguiente:

1. Análisis de un evento foco usando únicamente información verificable basada en hechos. (Enfocada en realidad)

Podría ser un análisis "per se" (por sí mismo, es decir una investigación que se valida únicamente por los hechos observados) según el propósito de estudio y no se aceptan hipótesis sobre la ocurrencia del evento (sin necesidad alguna de apoyarse en teorías o suposiciones externas para sostener sus conclusiones).

Los hechos hablan por sí mismos, si no hay evidencia, no se incluye.

2. Análisis de un evento foco para obtener hipótesis de secuencias de eventos y causas. (Se centra en posibles)

Se implementa específicamente cuando no se dispone de suficiente información basada en hechos y se aceptan hipótesis de causas potenciales

Volviendo al tema de la recolección de los datos, recopilar los testimonios sin emitir juicios de valor es una tarea compleja que debe ser gestionada por el personal encargado de las entrevistas. Al mismo tiempo, se deben revisar las bitácoras de control y analizar los registros de monitoreo de los sistemas automatizados, las condiciones ambientales y las fotografías como parte de la evidencia física del entorno. Esta recolección debe ocurrir en una etapa temprana, para poder reconstruir la línea de los sucesos temporales antes de que las pruebas físicas desaparezcan o los recuerdos de los operadores se vean alterados o se contaminen por el transcurso de las horas o factores externos de los que pudiesen ser las declaraciones y evidencias físicas iniciales. La norma 62740, establece entonces que esta etapa es generalmente la parte más extensa del RCA, pues toda la robustez del análisis posterior depende de la calidad y de que tan completos estén de los datos recogidos en campo.

Completar esta labor preparatoria genera una comprensión clara de las condiciones previas, simultáneas y posteriores al fallo técnico.

Por ello, toda la información recabada debe someterse a un escrutinio inicial para resolver las inconsistencias que se puedan encontrar, identificando cualquier vacío informativo que demande indagaciones complementarias antes de proceder a la fase de análisis lógico.

Análisis (3 paso)

En la fase central del proceso, una vez el equipo estructura todos los datos recopilados y determina las preguntas del; ¿qué?, ¿dondé?, ¿cuándo?, y por quién?, este paso se encarga de establecer el ¿Cómo? y ¿Por qué? se produjo el evento focal. Entonces, el objetivo de este paso se basa en entender el evento y sus causas estructurando todos los datos que se recogieron los formularios establecidos por el proceso y el equipo de investigación para deducir de forma sistemática las causas raíz.

Entonces, los analistas buscan diferenciar entre factores que simplemente configuraron el entorno y aquellos causales necesarios que desencadenaron la falla o el éxito del evento principal. Este tipo de ejercicio deductivo e inductivo continua en una forma iterativa ciclica hasta que se invoca una regla de parada, cuál es un concepto definido por la propia norma como el momento donde la obtención de pruebas adicionales deja de aportar valor para formular soluciones viables. De tal modo, el equipo concentra sus esfuerzos en causas que la gerencia puede controlar tanto técnica como económicamente. Sin embargo, cuando no hay hechos suficientes disponibles, el análisis podrá proponer una o varias hipótesis para la causa y también puede identificar otros factores contribuyentes y las condiciones predominantes que posiblemente se asocien al evento foco, pero que no se puede demostrar que sean factores causales necesarios.

Lo que la norma detalla de todo análisis de RCA, en cuanto a sus actividades que debe de involucrar el análisis de forma clara y objetiva, son los siguientes:

• La organización de las evidencias físicas y testimonios en relación con acciones, eventos, condiciones y resultados.

• La búsqueda de cómo y porqué se produjo el evento foco utilizando datos recogidos para justificar las conclusiones (más allá de los factores causales inmediatos para definir por qué se produjeron y no quedarse únicamente con las causas obvias).

• En este proceso, el estándar indica que se pueden utilizar modelos de causalidad, ensayos de laboratorio, listas de verificación y taxonomías o el historial del análisis estadístico de los datos.

• Continuar hasta invocar la regla de parada y la identificación de las causas raíz (donde pueden ser causas raíz de origen multiple, independiente o correlacionadas).

En general, los factores causales pueden involucrar cuestiones técnicas, factores humanos y factores relativos al entorno físico o psicosocial, y cuando se identifica una acción u omisión humana como factor causal, la norma exige que se especifique la naturaleza concreta del acto (por ejemplo, "el operador apaga el interruptor equivocado") y no una etiqueta genérica como un "error humano". Por ello, en el análisis de las causas también debe considerarse en función de la finalidad y el alcance del mismo análisis los siguientes:

• La forma en cómo se produjo el evento, es decir, si fue un por un proceso físico, químico, psicológico o lógico implicado (hasta en una combinación de varios de estos).

• Eventos precedentes o condiciones que eran necesarias para que el evento foco se produjera

• Relaciones entre los factores causales, incluyendo la forma en que se combinaron para causar el evento focal y cómo una causa raíz conduce al mismo.

• Las influencias organizativas y de gestión y factores humanos que participaron en el evento o en los eventos y las condiciones que lo llevaron a hasta él.

• Condiciones predominantes, que contribuyeron a que el evento ocurriera (que no necesariamente son factores causales) y motivos de preocupación que pueden llevar a otros eventos foco (estos igualmente no son estrictamente causales, pero pueden ser un resultado del análisis).

En esta parte del proceso, se debería de utilizar una técnica de análisis estructurado para realizar el análisis. Para ello, existen varias técnicas utilizadas como herramientas y métodos formales de diagnóstico mencionadas en la normativa, aunque por fuera de esta también se pueden encontrar otras complementarias (todas ellas explicadas en detalle, en un listado más adelante al igual que su criterio de selección) que van desde aquellas que se basan en una lista de comprobación de las causas a técnicas que guían al analista a través de la consideración de las causas y presentan resultados gráficamente.

Estas mismas, pueden ser simples o complejas y requieren de profesionales debidamente cualificados y de facilitadores para llevarlas a durante el análisis. Algunas hacen énfasis especial en el cómo se produce un evento foco y por lo tanto dan el mismo énfasis hacia sus resultados. (Los diferentes modelos se basan en distintas hipótesis con respecto a la causalidad, así que tienden a dirigir al investigador a identificar diferentes factores contribuyentes). De estas técnicas, se presentan casos en los que es apropiado utilizar más de una técnica o tener en cuenta consideraciones de más de un modelo para identificar todas las causas raíz.

Validación (4 paso)

La norma describe que a lo largo de todo el proceso se llevan a cabo se llevan a cabo diferentes series de actividades de revisión para determinar si los datos que fueron recogidos son pertinentes y si el análisis mismo es representativo de estos datos recogidos para comprobar si pueden confirmarse las causas identificadas en el análisis y si se pueden insertar en este o ser objeto de una actividad independiente, queriendo decir que puede ser una actividad integrada en el análisis o independiente. Entonces, el verificar todas estas deducciones lógicas conforma el paso actual del ciclo investigativo.

El método, herramienta o técnica de apoyo para la validación del diagnóstico dependerá de la técnica de análisis utilizada y del evento focal, y pueden incluir experimentos para repetir la ocurrencia, métodos estadísticos para evaluar el grado de confirmación de la hipótesis, o simulaciones (que deben ser representativas del evento real).

Las revisiones técnicas independientes examinan si las teorías planteadas soportan un escrutinio científico o si presentan fracturas argumentales que requieran datos adicionales. Dependiendo de la complejidad del evento, las empresas pueden demandar simulaciones informáticas o ensayos físicos controlados para comprobar la veracidad de la hipótesis formulada.

Un matiz que la norma señala y que vale la pena mencionar: durante el análisis pueden existir varias hipótesis alternativas de cómo podría haber sucedido el evento, y si el objetivo es conseguir un informe factual, después de la validación debería permanecer solo una conclusión. También puede requerir recopilar más datos para buscar evidencia directa que apoye o refute las causas que se fueron identificando, y reconoce que no siempre se dispone de evidencia para validar plenamente todas las causas potenciales.

Presentación de resultados (5 Paso)

Finalmente, una vez en esta última etapa de presentación de resultados, se nos indica en primer lugar que los resultados dependen de la finalidad del análisis:

• Si el propósito es prevenir recurrencia, se deben identificar acciones correctoras que rompan la red de causas.

• Si es repetir éxitos, se proponen acciones que mejoren la probabilidad del resultado positivo.

El resumen debe incluir como mínimo:

• Una descripción general de cada causa que requiera acción junto con información suficiente de contexto y de detalle.

• Para asegurar que cada causa se entiende y que se pueden identificar las acciones a realizar.

• Un conjunto de opciones para las acciones de tratamiento y, cuando sea posible, y dentro del ámbito de aplicación, un resumen de los beneficios y coste de cada una.

• Acciones recomendadas para tratar cada una de las causas identificadas.

Otro aspecto, es que se deberían evaluar las acciones correctoras recomendadas desde el punto de vista de su eficacia y realismo. En general, estas acciones correctoras pretenden alcanzar los siguientes objetivos:

• Cambiar la probabilidad del evento foco o sus consecuencias (es decir, reducir la probabilidad o la consecuencia de eventos no deseados o aumentar la probabilidad o consecuencia eventos de éxito);

• No introducir nuevos riesgos inaceptables, por ejemplo, la seguridad de otros sistemas no debe degradarse por la acción correctora propuesta.

Cuando se identifican las acciones, deberían revisarse antes de su aplicación para determinar que no sólo se han tratado las causas raíz, sino también que no se introducen nuevas consecuencias inesperadas y que, por tanto, funcionarán según lo previsto. También debería controlarse la reaparición del mismo evento o uno similar con el fin de evaluar la eficacia de las acciones adoptadas.

En esta última etapa se logra transformar el conocimiento adquirido en directrices accionables para la alta gerencia, donde los informes estructurados detallan opciones de tratamiento evaluando de forma transparente los costes asociados frente a las mejoras operativas esperadas, garantizando además que las acciones correctoras recomendadas no inyecten nuevos riesgos en sistemas paralelos ni degraden los mecanismos de protección ya existentes.

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La selección y sus criterios de las técnicas para el análisis de causa raíz

El RCA puede llevarse a cabo en diversos grados de profundidad y hacer uso de una o varias técnicas simples o complejas, la evolución de estas técnicas (incluyendo los métodos y herramientas) formales de diagnóstico históricamente han ayudado a los analistas a identificar los factores causales y, eventualmente, la causa raíz.

Las técnicas de análisis implementadas en este proceso pueden desempeñar una o varias funciones estratégicas, comenzando por la organización de los datos para proporcionar una estructura sólida que permita identificar con precisión dónde se requiere mayor evidencia. Asimismo, estas herramientas facilitan una representación visual de las evidencias como secuencias temporales o cadenas causales y permiten ejecutar análisis estadísticos, especialmente útiles en eventos similares, para hallar factores comunes. Como cierre de estas funciones, su aplicación ofrece orientación metodológica mediante listas de comprobación o modelos de causalidad para investigar y comparar datos, guiando de manera efectiva a los analistas a través de la cadena causal hasta determinar el conjunto de causas raíz.

Ahora, independientemente de cuál se pueda elegir, la profundidad del análisis y las técnicas utilizadas deben cumplir tres condiciones:

1. Ser justificables y apropiadas para el evento focal bajo análisis considerando su alcance y propósito (es decir, que la técnica se adapte a la complejidad y al objetivo específico de lo que se investiga).

2. Proporcionar resultados que mejoren la comprensión de las causas raíz (que el análisis sea útil y aporte claridad sobre el origen real del evento).

3. Y poder utilizarse de una manera trazable, repetible y verificable (que el proceso sea tan transparente y riguroso que otra persona pueda seguir los pasos y llegar a la misma conclusión).

Análisis de atributos y selección de técnicas

La selección adecuada de la herramienta de diagnóstico depende de múltiples parámetros que el líder del comité evaluador debe poder sopesar de acuerdo con el Anexo A de la norma, en donde se describen los (10) atributos con los que se caracterizan las técnicas más utilizadas.

Los diez criterios que permiten comparar y diferenciar cada técnica son: la experiencia requerida, que determina si el método es intuitivo o exige una formación avanzada por parte del personal; el soporte de herramientas, que evalúa la dependencia de software específico para ejecutar el análisis con éxito; la escalabilidad, representa un factor importante para medir si el esfuerzo aplicado es proporcional a la complejidad del evento; la representación gráfica, cuya función es ofrecer una semántica visual clara que facilite la comprensión del proceso; la modularidad, permitiendo descomponer el estudio en bloques más sencillos y manejables; la reproductibilidad, que asegura o garantiza que distintos analistas lleguen a conclusiones similares ante los mismos hechos; los controles de verosimilitud, encargados de verificar la coherencia de los resultados mediante listas de comprobación; el rigor intelectual, que define si la base del método es formal y matemática o puramente empírica; la secuencia temporal, indispensable para graficar la cronología exacta de los acontecimientos; y finalmente la especificidad, que distingue entre el análisis de factores causales necesarios o la exploración de debilidades generales del sistema.

Cada uno de estos criterios se evalúa en tres niveles indicados por los símbolos (+), (o), (−), donde el primero representa la condición más favorable y el último la menos favorable según las necesidades del analista.

La Tabla A.2 desarrolla los criterios con sus niveles para establecer un marco conceptual sólido antes del cruce de datos.

En última instancia, la Tabla A.3 cruza todas las técnicas contra todos los criterios en una matriz comparativa que funciona como guía práctica de selección, permitiendo identificar de un vistazo qué metodología (como WBA para rigor o Ishikawa para baja formación) se ajusta mejor al alcance y los recursos disponibles de la investigación.

Modelos de causalidad reconocidos por la Norma RCA

La norma BS EN 62740 reconoce que diferentes perspectivas conceptuales dirigen la forma en que los investigadores interpretan el origen de las anomalías operacionales. Cada uno de los 4 modelos que nos presenta se basa en ciertas hipótesis respecto al evento focal y, por tanto, tiende a orientar al investigador hacia la identificación de factores causales distintos. La norma recomienda que en algunos casos resulta apropiado utilizar más de un modelo para no dejar áreas inexploradas durante la investigación.

• Análisis de Barreras: Parte de la hipótesis de que un evento focal se produce cuando una fuente de daño interactúa con un objetivo y las barreras que debían impedirlo han desaparecido, fallado o resultados ineficaces. Estas barreras se dividen en físicas (características técnicas de seguridad, dispositivos de socorro, equipos redundantes, blindaje, alarmas, sistemas de contención de incendios) y administrativas (procedimientos de operación y mantenimiento, reglamentos, formación, permisos de trabajo, personal cualificado, prácticas de supervisión). La norma incluye una hoja de trabajo que identifica para cada salida no deseada cuál fue la fuente del daño, qué barrera debería haberlo impedido, cómo falló esa barrera y por qué. Su principal fortaleza radica en identificar rápidamente qué acciones correctoras se requieren para asegurar que las barreras adecuadas estén en su lugar. Como contrapartida, tiende a tratar factores causales inmediatos (qué barrera falló y cómo) en lugar de profundizar hacia las causas raíz que explican el porqué del debilitamiento de esos controles.

• Modelo de Reason o del queso suizo: Desarrollado por James Reason, se basa en la premisa de que los elementos básicos de cualquier sistema productivo (decisiones de la dirección corporativa, actividades de gestión de línea, formación del personal, equipos fiables y aptos, personal motivado, integración de elementos humanos y mecánicos, y protección contra riesgos previsibles) contienen debilidades inevitables que se representan como agujeros en rebanadas de queso suizo. El evento se produce cuando todas las debilidades individuales se alinean. Un aspecto diferenciador frente al análisis de barreras es que las capas representan sistemas operativos normales con debilidades inherentes, y no específicamente barreras o controles fallidos. Su fortaleza está en alentar la exploración de los factores causales detrás de los errores del operador. Sin embargo, supone que el problema central es un error del operador, analizando superficialmente los factores técnicos o ambientales, y no suministra por sí solo una taxonomía para identificar las motivaciones y precursores psicológicos del error humano ni los fallos latentes organizacionales.

• Modelos de sistemas: La teoría de sistemas, desarrollada entre los años cuarenta y cincuenta del siglo pasado, fue concebida para manejar el aumento de complejidad en los sistemas posteriores a la segunda guerra mundial, considerando los aspectos sociales y técnicos como un conjunto integrado. Con esta perspectiva, la interacción humana con la tecnología en estructuras sociales complejas está influenciada por los objetivos, la política y la cultura de la organización, así como por elementos económicos, jurídicos, políticos y ambientales tanto internos como externos. Los fallos se presentan debido a interacciones complejas entre componentes del sistema que pueden llevar a la degradación del rendimiento, donde dos o más eventos discretos interactúan de una manera inesperada que los diseñadores podrían no haber previsto y que los operadores no logran comprender o controlar sin un modelado exhaustivo. A diferencia de los modelos anteriores, estos métodos no buscan una cadena causal lineal ni un error individual o fallo técnico aislado, sino que consideran el sistema en su conjunto, sus interacciones y sus debilidades.

• STAMP – Modelo y procesos de accidente teórico de sistemas: Basado en la teoría de sistemas, extiende el modelo tradicional de cadenas de eventos de fallo para incluir contribuyentes técnicos y sociales con sus relaciones. Captura eventos focales que involucran interacciones entre componentes del sistema sin fallos aparentes, mecanismos causales indirectos y sistemáticos, toma de decisiones compleja tanto de la dirección como de los operadores, tecnologías avanzadas como sistemas digitales y software, y defectos de diseño del sistema. STAMP trata a los sistemas como problemas dinámicos de control donde el objetivo es hacer cumplir las restricciones sobre el comportamiento de los componentes. Detrás de este marco, un evento focal es el resultado de un control inadecuado o de la aplicación insuficiente de restricciones al desarrollo, diseño y operación del sistema. Un concepto adicional que incorpora es que los incidentes a menudo surgen de una migración lenta de todo el sistema hacia un estado de alto riesgo, donde presiones financieras u operativas van modificando el comportamiento organizacional con el tiempo sin que los mecanismos de vigilancia lo detecten oportunamente. Su principal fortaleza es considerar el papel de todo el sistema sociotécnico en la causalidad e identificar causas atribuibles al proceso con el que se desarrolló el sistema. Como limitación, requiere analizar los eventos de una manera que suele ser desconocida para los ingenieros, por lo que puede llevar más tiempo aprender a utilizarlo.

Las Técnicas de Diagnóstico según la Norma RCA

Para empezar a exponer el tema, y con el fin de evitar ambigüedades, es útil distinguir, ante todo, las diferencias entre los modelos, los métodos o técnicas y las herramientas.

En este punto, se encuentran los procedimientos prácticos y sistemáticos que aplicamos para analizar la información y llegar a las causas. Por otro lado, los modelos representan al marco conceptual o la teoría subyacente sobre cómo ocurren los fallos y serán explicados más adelante, y, las herramientas son los instrumentos específicos, como plantillas, software especializado o diagramas físicos, que facilitan la documentación y visualización del análisis.

Clasificación de las técnicas de análisis según la norma internacional

La normativa UNE-EN 62740 organiza las técnicas en función de su capacidad, cual es aplicable a cualquier sector económico que gestione activos de alta responsabilidad, en búsqueda de representar la secuencia de eventos, la lógica de causalidad o los factores sistémicos. A continuación, se detallan las técnicas principales categorizadas por su naturaleza funcional y operativa.

Técnicas orientadas a la cronología y secuenciación de eventos

Estas metodologías se centran en reconstruir la línea de tiempo exacta para identificar qué sucedió y en qué momento, siendo fundamentales en las fases iniciales de cualquier investigación compleja.

• Gráficos de eventos y factores causales (ECF): Identifican la secuencia temporal de acciones y condiciones del entorno que condujeron al evento focal, representándolas en un diagrama de causa-efecto donde los rectángulos capturan acciones y los óvalos describen las condiciones que las permitieron.

• Secuenciación de eventos multilíneas (MES) y trazado de eventos sucesivos (STEP): Métodos de recopilación y seguimiento diseñados para eventos focales complejos. Estos estructuran eventos multilíneas en una matriz tiempo-actor para visualizar la interacción simultánea de múltiples agentes.

Técnicas basadas en la lógica y el modelado de causas

Estas herramientas emplean el razonamiento deductivo o inductivo para conectar el evento focal con sus orígenes técnicos y humanos mediante enlaces de integridad causal.

• Método del porqué: Es un procedimiento iterativo que guía y cuestiona sucesivamente cada desviación mediante la formulación de la pregunta "por qué" hasta alcanzar la deficiencia estructural o raíz física de un problema sencillo. Esta técnica tiene un cierto rango de utilidad pues tiende a quedarse corto ante escenarios donde convergen múltiples disciplinas.

• Método del árbol de causas (CTM): Esta es una técnica sistemática que analiza y representa gráficamente los eventos y condiciones que contribuyeron al evento focal. Comparte la lógica secuencial e interrogativa del método "por qué", pero construye un árbol más complejo al considerar de forma explícita causas técnicas, organizativas, humanas y ambientales con enlaces de secuencia, conjunción y disyunción. Con el objetivo de asegurar que cada antecedente sea verdaderamente indispensable para la consecuencia.

• Análisis por qué-porque (WBA): Establece la red de factores causales responsables del evento principal aplicando una prueba de contraste de hipótesis entre cada par de factores identificados. Es decir, el fin de comprobar las hipótesis entre factores causales es para certificar que el modelo presentado de hipótesis contiene elementos suficientes que explican el fallo. Los resultados se presentan en un gráfico donde las flechas conectan exclusivamente aquellos elementos que superaron la verificación de los hechos.

• Árbol de fallos (FTA): Emplea una representación gráfica mediante lógica booleana que ayuda a determinar caminos o rutas críticas de éxito o fracaso a través de compuertas lógicas permiten descartar a distintas hipótesis como ramas de posibilidades a medida que las evidencias físicas confirman el funcionamiento correcto de ciertos componentes.

• Diagrama de Ishikawa (o espina de pescado): Clasifica y organiza las percepciones del equipo como causas potenciales en categorías operativas como maquinaria, métodos, materiales y mano de obra, fomentando un punto de partida para la participación activa de los trabajadores en las etapas tempranas del análisis.

Técnicas de enfoque organizacional y sistémico

Este grupo de técnicas se especializa en detectar fallos latentes en los sistemas de gestión, la cultura corporativa y las estructuras de mando que propician errores operativos.

• SOL (Seguridad a través del Aprendizaje Organizativo): Es una herramienta guiada por listas de verificación que, presenta los resultados mediante un diagrama tiempo-actor derivado de MES/STEP y se encarga de evaluar factores directos e indirectos mediante estos cuestionarios predeterminados que abarcan tanto componentes técnicos hasta influencias del clima organizacional como la planificación y la cultura de seguridad de la empresa.

• MORT (Árbol de supervisión de la gestión): Utiliza un árbol genérico de gran escala para auditar exhaustivamente las omisiones en el sistema administrativo y los controles de riesgo. Es parecido a un Árbol de fallos pre-poblado con eventos genéricos que contiene dos ramas principales, una con aproximadamente 130 factores específicos de control y otra con más de 100 factores del sistema de gestión. Su exhaustividad garantiza una cobertura amplia de vulnerabilidades administrativas, aunque demanda una inversión considerable de horas de ingeniería.

• AcciMaps: Como una técnica de visualización que separa los factores causales en capas organizacionales y jerárquicas, desde las decisiones gubernamentales o regulatorias hasta los fallos físicos del equipo. Requiere un modelo organizativo que distribuya los factores por niveles y aplica una versión del contraste de hipótesis para determinar las relaciones causales entre ellos.

• Tripod Beta: Es una representación en diagrama de árbol de la red causal, que se centra en los factores humanos y busca los fallos latentes dentro de la organización que pueden propiciar errores del personal. Integra conceptos del modelo de Reason con el análisis de barreras y el sistema de modelizado de errores genéricos.

• CAST (Análisis causal mediante STAMP): Examina el proceso sociotécnico completo involucrado en el evento focal documentando la estructura de control a cada nivel jerárquico y las restricciones que fueron violadas. Permite identificar causas indirectas y sistémicas que los modelos lineales de cadena de eventos no logran capturar.

Metodologías complementarias para el soporte del análisis de causa raíz

Además de las técnicas mencionadas por la norma IEC 62740, existen marcos de trabajo y herramientas de apoyo que optimizan la calidad de los resultados obtenidos.

• El Brainstorming o lluvia de ideas es esencial para evitar el sesgo de confirmación, permitiendo que el equipo multidisciplinario genere un espectro amplio de hipótesis sin restricciones iniciales. Esta fase creativa debe ser moderada por un experto que asegure que todas las ideas se fundamenten eventualmente en evidencia tangible.

• Por otra parte, el método de las Ocho Disciplinas (8D) ofrece un marco de resolución robusto para fallas recurrentes. Este enfoque no solo incluye el RCA, sino que prioriza la implementación de acciones de contención inmediata para proteger al cliente o al proceso mientras se investiga la causa profunda. Asimismo, técnicas de recolección como las entrevistas técnicas y el análisis metalográfico de componentes fallidos proporcionan la "verdad de campo" necesaria para alimentar los árboles lógicos.

La integración de estas técnicas complementarias garantiza que el Análisis de Causa Raíz no sea un ejercicio puramente teórico. Al combinar la potencia del FTA con la estructura de las 8D, los ingenieros pueden asegurar que las soluciones propuestas no solo sean correctas desde el punto de vista lógico, sino también viables y efectivas en el entorno industrial. La clave reside en mantener la trazabilidad de la información desde el hallazgo inicial hasta la verificación de la eficacia de la acción correctiva.

La evaluación del rendimiento humano bajo la Norma RCA

Las personas en cualquier nivel de una organización toman decisiones o realizan y omiten acciones que pueden desempeñar un papel en los eventos que conducen a un evento focal. Con esto, la actuación humana puede estar por encima o por debajo de las expectativas, y las decisiones pueden ser correctas en las circunstancias en que se tomaron, pero resultar en consecuencias no previstas.

El análisis de los aspectos humanos de la causalidad es complejo y generalmente requiere conocimientos especializados si se pretende ir más allá de identificar lo que ocurrió para comprender el porqué y formular recomendaciones efectivas.

Cualquier auditoría profunda regida por la Norma RCA aborda las decisiones y omisiones del personal involucrado en el evento. Analizar el desempeño humano va más allá de la búsqueda de culpables para adentrarse en la psicología cognitiva aplicada a entornos de trabajo.

El punto de partida es identificar el modo de error externo, que es la manifestación observable de lo que se hizo o dejó de hacer. Los ejemplos que recoge el estándar incluyen: acción omitida, demasiado temprano, demasiado tarde, demasiado, demasiado poco, dirección equivocada, objeto equivocado, acción equivocada y secuencia equivocada.

A partir de esa identificación, existen taxonomías para categorizar las causas que generalmente consideran tres dimensiones: el modo de error interno y mecanismo de error psicológico (la razón detrás del error en términos significativos, por ejemplo, una decisión incorrecta debida a la costumbre), los problemas inherentes a la tarea (objetivos en conflicto, problemas de planificación, limitaciones, demandas cognitivas) y los factores de modelización del rendimiento o FMR (condiciones internas del individuo o de su entorno técnico u organizativo que afectan cómo se lleva a cabo una tarea determinada).

Un principio que subraya este anexo (E) es que primero se debe identificar el mecanismo de error psicológico antes de determinar por qué se cometió el error. Si el mecanismo no se debe a falta de conocimiento o competencia, es poco probable que una formación adicional resulte útil como solución. De igual forma, si alguien tomó la decisión de violar un procedimiento, investigar las razones de esa decisión ofrece mejores resultados que simplemente reforzar la supervisión.

Las dos técnicas que desarrolla en detalle son:

• TRACEr (Technique for Retrospective and Predictive Analysis of Cognitive Errors): Cuenta con ocho módulos divididos en tres categorías. La primera abarca el contexto donde se produjo el error, incluyendo la naturaleza de la tarea, el entorno y los factores de modelización del rendimiento. La segunda se centra en la producción del error a través de los modos de error externo e interno, los mecanismos de error psicológico y la información en que el individuo basó sus acciones. La tercera evalúa cómo se detectó y corrigió el error. Los módulos de producción se basan en cuatro procesos cognitivos: percepción (detección visual, identificación, reconocimiento auditivo), memoria (información de percepción, acciones previas, acción actual, memoria prospectiva, conocimiento almacenado), criterio y toma de decisiones (juicio, planificación, decisión), y ejecución de acciones (temporalidad, posicionamiento, selección, comunicación).

• HFACS (Human Factor Analysis and Classification Scheme): Analiza las causas de los errores humanos estructurándolas en cuatro niveles basados en el modelo de Reason. El primer nivel corresponde a los actos inseguros, que se subdividen en errores (de decisión, basados en habilidades y de percepción) y violaciones (rutinarias, toleradas habitualmente por la dirección, y excepcionales, que constituyen desviaciones no controladas). El segundo nivel examina las condiciones previas agrupadas en factores ambientales (entorno físico como tiempo, temperatura, iluminación, ruido y entorno tecnológico como diseño de equipos e interfaz hombre-máquina), condiciones de operación (estados fisiológicos como enfermedad o fatiga, estados psicológicos como estrés o motivación, y limitaciones físicas y mentales como insuficiente tiempo de reacción o saturación de la memoria a corto plazo) y factores personales (disposición personal, comunicación, planificación y trabajo en equipo). El tercer nivel analiza las cuestiones de supervisión divididas en supervisión inadecuada (fallos en liderazgo, orientación o formación), operaciones planificadas inadecuadas (falta de tiempo permitido, insuficiente descanso, procedimiento inadecuado, control de riesgos inadecuado), fallo al corregir problemas conocidos e infracción de la supervisión (documentación inadecuada, fallo en hacer cumplir reglas, autorización para correr riesgos innecesarios). El cuarto nivel aborda las influencias organizativas a través de tres áreas: gestión de los recursos (selección de personal, niveles profesionales, formación, presupuesto y adecuación de equipos), clima organizativo (políticas, estructura de la cadena de mando, comunicación, responsabilidad formal, cultura con sus normas, reglas, valores y creencias) y procesos organizativos (operaciones con incentivos, presiones, procesos de evaluación y horarios, procedimientos con normas, documentación e instrucciones, y supervisión general).

Para explorar las motivaciones subyacentes, los expertos categorizan los mecanismos psicológicos internos que propiciaron el tropiezo operativo. Un técnico de mantenimiento puede omitir una directriz no por rebeldía laboral, sino porque una carga excesiva de información saturó su memoria a corto plazo o porque una expectativa sesgada le impidió percibir correctamente una señal de alarma. Diferenciar un error honesto basado en habilidades automatizadas de una violación premeditada resulta indispensable para diseñar planes de formación que realmente corrijan las deficiencias detectadas sin destruir la moral del equipo de trabajo.

Conclusión

Adoptar de forma disciplinada el estándar 62740 del RCA permite que la gestión de incidentes deje de operar como una reacción improvisada ante cada fallo y se transforme en un proceso científico con trazabilidad documental. Los cinco pasos del método conducen al equipo investigador desde la definición precisa del evento focal hasta la formulación de acciones correctoras verificables, donde cada decisión queda respaldada por evidencia y cada hallazgo alimenta un historial técnico que protege a la organización frente a la repetición de los mismos eventos imprevistos.

Esa capacidad de transformar datos dispersos en conocimiento accionable representa el valor operativo más tangible que una empresa obtiene al integrar esta normativa dentro de sus procesos de gestión.

El trasladar estos principios al entorno cotidiano de cualquier organización, ya sea una planta industrial, un hospital o un centro de operaciones tecnológicas, exige equipos multidisciplinarios capaces de reconstruir la secuencia de anomalías sin juicios de valor, desplazando el foco desde el síntoma evidente hacia las debilidades reales del sistema de gestión que facilitaron la vulneración de las salvaguardas. Cuando las soluciones dejan de ser parches temporales y atacan directamente la raíz administrativa o de diseño, los indicadores de desempeño como la disponibilidad de activos y el tiempo medio entre fallas reflejan mejoras sostenidas que justifican con creces la inversión de recursos analíticos y horas de ingeniería dedicadas a cada investigación.

Trasladar estos principios al entorno cotidiano de cualquier organización, ya sea una planta industrial, un hospital o un centro de operaciones tecnológicas, exige equipos multidisciplinarios capaces de reconstruir la secuencia de anomalías sin juicios de valor, desplazando el foco desde el síntoma evidente hacia las debilidades reales del sistema de gestión que facilitaron la vulneración de las salvaguardas (controles de seguridad). Cuando las soluciones dejan de ser parches como soluciones temporales y buscan atacar directamente la raíz administrativa o de diseño e indicadores de desempeño como la disponibilidad de activos y el tiempo medio entre fallas, reflejan mejoras sostenidas que justifican con creces la inversión de recursos analíticos y horas de ingeniería dedicadas a cada investigación.

Cada mejora documentada y cada protocolo actualizado con base en los resultados del análisis se convierte en un aprendizaje institucionalizado que blinda la estabilidad operativa y la seguridad del personal, proyectando ante cualquier entidad auditora o socio comercial una madurez organizacional que distingue a las empresas proactivas de aquellas que continúan apagando incendios como parte de su rutina diaria.

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